Acurácia da detecção do antígeno galactomanana no soro para o diagnóstico precoce de aspergilose pulmonar invasiva: uma revisão rápida / Accuracy of serum galactomannan antigen detection for the early diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis: a rapid review

Tecnologia: Detecção do antígeno galactomanana no soro. Contexto: A aspergilose pulmonar invasiva (API) é uma infecção fúngica oportunista de grande risco para pacientes imunocomprometidos. A detecção do antígeno galactomanana no soro por meio de um imunoensaio (ELISA) pode ser um teste não invasivo que auxilie no diagnóstico precoce da doença nestes pacientes. Objetivo: Avaliar a acurácia da detecção do antígeno galactomana no soro para o diagnóstico precoce de aspergilose pulmonar invasiva. Métodos: Revisão rápida sistematizada sobre acurácia de diagnóstico. As bases de dados utilizadas na pesquisa foram: PUBMED, EMBASE, SCOPUS, BVS e Cochrane Library. A avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos foi realizada por meio da ferramenta AMSTAR-2. Resultados: Foram selecionadas três revisões sistemáticas que atendiam aos critérios de elegibilidade com as quais foi realizada uma análise descritiva dos dados encontrados. A avaliação da qualidade metodológica demonstrou que duas das revisões sistemáticas (RS) apresentaram qualidade criticamente baixa e uma das RS apresentou qualidade alta. Conclusão: A detecção da galactomanana sérica por ELISA pode ser um teste auxiliar no diagnóstico de API, entretanto, possui várias limitações e deve ser utilizado juntamente com outros critérios diagnósticos do consenso do EORTC/MSG. Novas pesquisas devem ser fomentadas para avaliar a utilização do teste no tempo do diagnóstico e no monitoramento da API

Technology: Detection of galactomannan antigen in serum. Background: Invasive pulmonary aspergillosis (IPA) is an opportunistic fungal infection of serious risk for immunocompromised patients. Detection of galactomannan antigen in serum by immunoassay (ELISA) could be a noninvasive test that contributes to the early diagnosis of the disease in this group of patients. Objective: To evaluate the accuracy of serum galactomannan antigen detection for the early diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Methods: Rapid review of diagnostic accuracy. Databases used in the search were: PUBMED, EMBASE, SCOPUS, BVS, and Cochrane Library. The methodological quality of the included studies was assessed using the AMSTAR-2 tool. Results: Three systematic reviews that satisfied the eligibility criteria were selected, and a descriptive analysis of the data found was performed. The methodological quality assessment showed that two of the systematic reviews (SR) presented critically low quality, and one of the SR presented high quality. Conclusion: Detection of serum galactomannan by ELISA may be a valuable test for diagnosing IPA; however, it has a series of limitations and should be used in conjunction with other diagnostic criteria of the EORTC/MSG consensus. Further research should be encouraged to evaluate the use of this assay, considering the time to diagnosis and IPA monitoring

Multiparametric assay of screening for the diagnosis of mycoses of interest in Public Health: standardization of methodology / Ensaio multiparamétrico de triagem para diagnóstico de micoses de interesse em Saúde Pública: padronização da metodologia

The standardization and validation of a multiplex assay requires the combination of important parameters such as sensitivity and specificity, acceptable levels of performance, robustness, and reproducibility. We standardized a multiparametric Dot-blot aimed at the serological screening of paracoccidioidomycosis, histoplasmosis, and aspergillosis. A total of 148 serum were evaluated: 10 from healthy subjects, 36 from patients with paracoccidioidomycosis, 62 from patients with histoplasmosis, and 40 from patients with aspergillosis. It was found that the multiparametric Dot-blot showed a high percentage of cross-reactivity. However, when evaluated individually, in the serological screening of histoplasmosis, a good performance was observed when compared to the double immunodiffusion assay, considered the gold standard test, with 100% co-positivity and 83.3% co-negativity. The performance of serological screening for aspergillosis was not satisfactory when compared to double immunodiffusion, showing 71.4% co-positivity and 100% co-negativity. The evaluation of the stability of nitrocellulose membranes showed that membranes sensitized with H. capsulatum antigen remained stable for 90 days and those sensitized with A. fumigatus antigen for 30 days. We conclude that the use of crude antigens was not suitable for the standardization of the multiparametric Dot-blot assay, due to the high cross-reactivity, and that further tests should be performed with purified proteins (AU).

A padronização e validação de um ensaio multiplex requer a combinação de parâmetros importantes, como sensibilidade e especificidade, níveis aceitáveis de desempenho, robustez e reprodutibilidade. Este trabalho padronizou um Dot-blot multiparamétrico visando a triagem sorológica da paracoccidioidomicose, histoplasmose e aspergilose. Foram avaliadas 148 amostras de soro: 10 de indivíduos saudáveis, 36 de pacientes com paracoccidioidomicose, 62 de pacientes com histoplasmose e 40 de pacientes com aspergilose. Verificou-se que o Dot-blot multiparamétrico apresentou elevado percentual de reatividade cruzada. Entretanto, quando avaliado individualmente, na triagem sorológica da histoplasmose observou-se bom desempenho quando comparado ao ensaio de imunodifusão dupla, considerado o teste padrão ouro, com 100% de co-positividade e 83,3% de co-negatividade. O desempenho da triagem sorológica da aspergilose não foi satisfatório quando comparado a imunodifusão dupla, apresentando 71,4% de co-positividade e 100% de co-negatividade. A avaliação da estabilidade das membranas de nitrocelulose mostrou que membranas sensibilizadas com antígeno de H. capsulatum permaneceram estáveis por 90 dias e as sensibilizadas com antígeno de A. fumigatus, por 30 dias. Concluímos que o uso de antígenos brutos não foi adequado para a padronização do ensaio de Dot-blot multiparamétrico, devido ao alto índice de reatividade cruzada, e que novos testes devem ser realizados com proteínas purificadas (AU).

Hereditary angioedema and Allergic bronchopulmonary aspergillosis: an unexpected association / Angioedema hereditário e Aspergilose broncopulmonar alérgica: uma associação inesperada

Hereditary angioedema (HAE) is a rare autosomal dominant disorder, Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is a lung disease involving hypersensitivity to the fungi Aspergillus fumigatus which occur in susceptible patient with asthma or cystic fibrosis, also considered a rare disease. We report a case of HAE and ABPA in a single patient. HAE diagnosis was confirmed: C4 = 3 mg/dL, C1INH < 2.8 mg/dL - nephelometry. Former lung function showed elevation RV and RV/FVC, suggesting small airways lung disease. Positive skin prick test to Aspergillus fumigatus (03 mm); total serum IgE level 3,100 IU/mL (nephelometry - BNII Siemens), eosinophilia 11% (528/mm3) and specific A. fumigatus IgG antibodies 6,8 mgA/L (FEIA - fluorenzymeimmunoassay - ThermoFisher) and Chest CT showed mucoid impaction of the bronchi, consistent to current ABPA. Controlling ABPA could prevent and reduce angioedema attacks, and lung structural damage. Early diagnosis and treatment of both diseases should be emphasized to reduce mortality and morbidity

Angioedema hereditário (AEH) é uma doença autossômica dominante; aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma doença de hipersensibilidade pulmonar relacionada ao esporo de Aspergillus fumigatus, mais suscetível em pacientes com asma e fibrose cística, ambas são consideradas doenças raras. Apresentamos um caso de AEH e ABPA em um paciente. O diagnóstico de AEH foi confirmado com exames laboratoriais: C4 = 3 mg/dL, C1INH < 2,8 mg/dL - nefelometria. Prova de função pulmonar evidenciou aumento de VR e VR/CVF, sugerindo doenças de pequenas vias aéreas. Teste de puntura positivo para A. fumigatus (03 mm); IgE total = 3.100 IU/mL (nefelometria - BNII Siemens), eosinofilia 11% (528/mm3) e IgG específica para A. fumigatus 6,8 mgA/L (FEIA - ThermoFisher), TC de tórax evidenciou impactação mucoide, consistente com ABPA. Controlar ABPA pode prevenir e reduzir as crises de angioedema e os danos ao tecido pulmonar. O diagnóstico precoce de ambas as doenças deve ser enfatizado para reduzir a morbimortalidade.

COVID-19 Associada à Aspergilose Pulmonar (CAPA): uma revisão sistemática / COVID-19 Associated Pulmonary Aspergillosis (CAPA): A systematic review

Os esforços envidados para o controle e extinção da pandemia do novo Coronavírus-2019 (COVID-19) não estão obtendo êxito, e já atingiram critérios epidemiológicos alarmantes, tendo infectado mais de dez milhões de pessoas no Brasil e mais de 100 milhões no mundo. A infecção por este vírus pode causar a síndrome respiratória aguda grave, com danos diretos ao epitélio das vias aéreas, permitindo a instalação de patógenos secundários de origem bacteriana e fúngica, como exemplo os fungos do gênero Aspergillus, que podem causar complicações nas manifestações clínicas e aumentar a taxa de mortalidade. Porém, mesmo com a alta probabilidade de infecção por estes fungos, verifica-se que são poucos os estudos direcionados a este assunto, como também, em alguns países, não há critério para identificar os fungos patógenos em geral, sendo possível que o verdadeiro número de coinfecções e a necessidade de internação em UTI seja maior. Portanto, neste artigo, revisamos estudos anteriores sobre a CAPA em bancos de dados eletrônicos e discutimos a necessidade do diagnóstico da aspergilose invasiva para aumento da sobrevida dos pacientes envolvidos. Neste trabalho recomendamos o diagnóstico correto e precoce das infecções fúngicas invasivas em pacientes com COVID-19, e que novos estudos sobre o tema sejam realizados para padronizar um diagnóstico eficaz e comprovado.

The new corona virus 2019 (COVID-19) is becoming unstoppable, and has already reached alarming epidemiological criteria, having infected more than 10,000,000 in Brazil and more than 100,000,000 worldwide. Infection with this virus can cause severe acute respiratory syndrome, which causes direct damage to the airway epithelium, allowing the invasion of secondary pathogens of bacterial and fungal origin, such as fungi of the genus Aspergillus, which can cause complications in clinical manifestations. and increase the mortality rate, however, even with the high probability of infection by these fungi, it appears that there are few studies directed to this subject, and also, in some countries there is no criterion to identify pathogenic fungi in general, it is possible that the true number of co-infections and the need for ICU admission is greater. Therefore, in this article, we reviewed previous studies on CAPA in electronic databases, and discussed the need for the diagnosis of invasive aspergillosis to increase the survival of the patients involved. Therefore, in this work, we recommend the correct and early diagnosis of invasive fungal infections in patients with COVID-19, and that further studies on the subject be carried out to standardize an effective and proven diagnosis.

Invasive pulmonary aspergillosis in heart transplant recipients: Is mortality decreasing?

INTRODUCTION: Infection remains a major complication among heart transplant (HT) recipients, causing approximately 20% of deaths in the first year after transplantation. In this population, Aspergillus species can have various clinical presentations including invasive pulmonary aspergillosis (IPA), which has high mortality (53-78%). AIMS: To establish the characteristics of IPA infection in HT recipients and their outcomes in our setting. METHODS: Of 328 heart transplantations performed in our center between 1998 and 2016, five cases of IPA were identified. Patient medical records were examined and clinical variables were extracted. RESULTS: All cases were male, with a mean age of 62 years. The most common indication for HT was nonischemic dilated cardiomyopathy. Productive cough was reported as the main symptom. The imaging assessment was based on chest radiography and chest computed tomography. The most commonly reported radiological abnormality was multiple nodular opacities in both techniques. Bronchoscopy was performed in all patients and A. fumigatus was isolated in four cases on BAL culture. Treatment included amphotericin in four patients, subsequently changed to voriconazole in three patients, and posaconazole in one patient, with total treatment lasting an average of 12 months. Neutropenia was found in only one patient, renal failure was observed in two patients, and concurrent cytomegalovirus infection occurred in three patients. All patients survived after a mean follow-up of 18 months. CONCLUSIONS: IPA is a potentially lethal complication after HT. An early diagnosis and prompt initiation of aggressive treatment are the cornerstone for better survival.

Enfoque del paciente con cavitación pulmonar / Approach to the patient with lung cavitation / Enfoque do paciente com cavitação pulmonar

Cavitation is a common finding in lung images, secondary to infectious, inflammatory, tumor, and autoimmune conditions, the former being the most common cause in all levels of care and geography. The diagnostic approach must be judicious, integrating the image, with the patient's medical history, personal history, and exposures, as well as the time of evolution of the symptoms; which are key elements for the approach. It is always essential to integrate the clinical findings with the laboratory and the pathology in order to reach an accurate diagnosis and timely treatment, since the isolated image is not enough, given the multiple etiologies described and variety of presentation that make this radiological sign only a premise to the confirmation of an underlying disease.

Una cavitación es un hallazgo común en imágenes pulmonares, secundaria a condiciones infecciosas, inflamatorias, tumorales y autoinmunes, siendo las primeras la causa más común en todos los niveles de atención y geográficos. El abordaje diagnóstico debe ser riguroso, integrando la imagen con la historia clínica del paciente, sus antecedentes personales y exposiciones, así como el tiempo de evolución de los síntomas; estos son elementos clave para el enfoque. Siempre es fundamental integrar los hallazgos clínicos con el laboratorio y la patología para llegar a un diagnóstico preciso y a un tratamiento oportuno, pues la imagen aislada no es suficiente, dadas las múltiples etiologías descritas y la variedad de presentación que hacen de este signo radiológico solo una premisa a la confirmación de una enfermedad subyacente.

Uma cavitação é uma descoberta comum em imagens pulmonares, secundária a condições infecciosas, inflamatórias, tumorais e autoimunes, sendo as primeiras a causa mais comum em todos os níveis de atenção e geográficos. A abordagem diagnóstica deve ser rigorosa, integrando a imagem com a história clínica do paciente, seus antecedentes pessoais e exposições, assim como o tempo de evolução dos sintomas; estes são elementos chave para o enfoque. Sempre é fundamental integrar as descobertas clínicas com o laboratório e a patologia para chegar a um diagnóstico preciso e a um tratamento oportuno, pois a imagem isolada não é suficiente, dadas as múltiplas etiologias descritas e a variedade de apresentação que fazem deste signo radiológico só uma premissa à confirmação de uma doença subjacente.

A COVID-19 e o diagnóstico da aspergilose pulmonar invasiva / COVID-19 and the invasive pulmonary aspergillosis diagnosis

O diagnóstico da aspergilose pulmonar associada à Covid-19 tem se mostrado um dilema na clínica médico-cirúrgica e na medicina laboratorial. O correto diagnóstico é crítico porque a coinfecção por Aspergillus spp. em pacientes com grave pneumonia por COVID-19 leva a uma Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Como para a COVID-19 protocolos específicos ainda não foram produzidos, têm sido utilizados aqueles empregados para o diagnóstico da aspergilose pulmonar associada à influenza com adaptações dos critérios do consórcio formado pela Organização Europeia para a Investigação e Tratamento do Câncer (EORTC) e pelo Grupo de Estudos de Micoses do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos (MSG) e dos critérios para pacientes hospitalizados em UTI (AspICU). O estabelecimento de definições para a classificação de pacientes com aspergilose pulmonar associada à COVID-19, com vistas ao manejo e tratamento, representa um importante desafio.

The diagnosis of COVID-19-associated pulmonary aspergillosis has proved to be a dilemma in surgical and medical clinic and laboratory medicine. The correct diagnosis is critical because co-infection with Aspergillus in patients with severe COVID-19 pneumonia leads to Acute Respiratory Discomfort Syndrome (SDRA). As specific protocols have not yet been produced for COVID-19, those used for the diagnosis of influenza-associated pulmonary aspergillosis have been adapted with the criteria of the Consortium formed by European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) and Mycoses Study Group of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases of the United States (MSG) and the criteria for patients hospitalized in the ICU (AspICU). The establishment of definitions for the classification of patients with COVID-19-associated pulmonary aspergillosis to management and treatment represents an important challenge

Invasive pulmonary aspergillosis in heart transplant recipients: Is mortality decreasing?

INTRODUCTION: Infection remains a major complication among heart transplant (HT) recipients, causing approximately 20% of deaths in the first year after transplantation. In this population, Aspergillus spp. can have various clinical presentations including invasive pulmonary aspergillosis (IPA), with high mortality (53-78%). OBJECTIVES: To establish the characteristics of IPA infection in HT recipients and their outcomes in our center. METHODS: Among 328 HTs performed in our center between 1998 and 2016, we identified five cases of IPA. Patient medical records were examined and clinical variables were extracted. RESULTS: All cases were male, and mean age was 62 years. The most common indication for HT was non-ischemic dilated cardiomyopathy. Productive cough was reported as the main symptom. The radiological assessment was based on chest X-ray and chest computed tomography. The most commonly reported radiographic abnormality was multiple nodular opacities in both techniques. Bronchoscopy was performed in all patients and Aspergillus fumigatus was isolated in four cases on bronchoalveolar lavage culture. Treatment included amphotericin in four patients, subsequently changed to voriconazole in three, and posaconazole in one patient, with total treatment lasting an average of 12 months. Neutropenia was found in only one patient, renal failure was observed in two patients, and concurrent cytomegalovirus infection in three patients. All patients were alive after a mean follow-up of 18 months. CONCLUSIONS: IPA is a potentially lethal complication after HT. Early diagnosis and prompt initiation of aggressive treatment are the cornerstone of better survival.

Aspergillus fumigatus: aspectos gerais e importância na medicina contemporânea / Aspergillus fumigatus: general aspects and importance in contemporany medicine

Micro-organismos do gênero Aspergillus são fungos filamentosos, ubíquos, amplamente distribuídos na natureza com grande importância no setor agrícola, industrial, na medicina veterinária e na saúde humana, sobretudo como agente de infecção fúngica invasiva em ambientes nosocomiais. A espécie que mais ocasiona doenças em humanos é Aspergillus fumigatus, considerado um agente oportunista, responsável por cerca de 90% dos casos de aspergilose descritos no mundo. As taxas de mortalidade da forma mais grave de aspergilose, a Aspergilose Invasiva (AI), variam entre 80 a 100% em pacientes seriamente imunocomprometidos. A infecção ocasionada por A. fumigatus é diagnosticada por métodos histológicos, cultura e análise macro e micromorfológica, o que limita a identificação no nível de espécie e consequentemente, o correto diagnóstico e tratamento oportuno. A incidência de AI no Brasil é incerta, devido à ausência de dados oficiais de notificação. As investigações conduzidas no país ocorreram em hospitais terciários, mais especificamente em unidades de transplantados (células tronco hematopoiéticas de órgãos sólidos). Dados de resistência a antifúngicos em isolados de A. fumigatus são descritos em coortes europeias e estão correlacionados com falhas terapêuticas. A presente revisão tem como objetivo descrever o impacto da aspergilose ocasionada por A. fumigatus nos dias atuais e a importância do correto diagnóstico laboratorial na prática clínica

Microorganisms of the genus Aspergillus are filamentous, ubiquitous fungi, widely distributed in nature with great importance in agriculture, industry, veterinary medicine and human health, especially as an agent of invasive fungal infection in nosocomial environments. Aspergillus fumigatus, considered an opportunistic agent, accounts for about 90% of the cases of aspergillosis described in the world. Mortality rates of the most severe form of aspergillosis, Invasive Aspergillosis (IA), range from 80 to 100% in severely immunocompromised patients. The infection caused by A. fumigatus is diagnosed by histological methods, culture and macromorphological and micromorphological analysis, which limits the identification at the species level and, consequently, the correct diagnosis and timelytreatment. The incidence of IA in Brazil is uncertain because of the absence of official reporting data. Investigations conducted in thecountry occurred in tertiary hospitals, more specifically in transplant units (hematopoietic stem cells and solid organ). Antifungal resistance data in A. fumigatus isolates are described in european cohorts and are correlated with therapeutic failures. The present reviewaims to describe the impact of aspergillosis caused by A. fumigatus nowadays and the importance of correct laboratory diagnosis in clinical practice

Aspergiloma pulmonar en paciente con síndrome de sobreposición: Reporte de caso / Pulmonary aspergiloma in patient with overposition syndrome: Case ́s report / Aspergiloma pulmonar em paciente com síndrome de sobreposição: Relato de caso

Introducción. La infección por Aspergillus spp. representa un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico, puesto que existe un número aproximado de 180 especies. El pulmón es el principal órgano afectado por el Aspergillus debido a la alta capacidad esporulativa de este hongo y a que sus conidias son lo suficientemente pequeñas para poder alcanzar el alveolo. Caso. Mujer de 41 años de edad con antecedente de lupus eritematoso sistémico, ingresó con un cuadro de disfagia, en el cual se confirmó la presencia de síndrome de sobreposición mediante perfil inmunológico. Posteriormente, mediante estudio imagenológico, realizado por tener tos y disnea, se encontró la presencia de una masa ovoidea en hemitórax derecho y al realizar una fibrobroncoscopia se evidenció que dicha lesión era compatible con un aspergiloma, por lo que se dio manejo antifún-gico con una evolución clínica adecuada.Conclusión. El aspergiloma se presenta como una masa voluminosa constituida por filamentos mi-celiales, la cual se puede confundir con múltiples patologías principalmente de tipo tumoral, por lo que es necesario realizar biopsia de la misma

Introduction. For clinicians, Aspergillus spp. infection represents a diagnostic and therapeutic cha-llenge, since there are around of 180 species. Lung is the main affected organ by Aspergillus infection due to the high sporulative capacity of this fungus, and because its conidia are small, enough to reach the alveolus. Case. A 41-years-old patient with a history of systemic lupus erythematosus, was admitted with dysphagia, and an immunological pool confirmed the presence of an overlap syndrome. Later, due to symptoms of cough and dyspnea, an ovoid mass was found by imaging and fibrobronchoscopy, which showed that this lesion was compatible with aspergilloma, so antifungal therapy was given with an adequate clinical progression. Conclusions. Aspergilloma is a voluminous mass constituted by mycelial filaments, which can be confused with multiple pathologies, mainly of the tumor type, which is why it is necessary to perform a biopsy of it.

Introdução. As infecções causadas pelo fungo Aspergillus spp. representam um desafio diagnóstico e terapêutico para o clínico, uma vez que existe um número aproximado de 180 espécies. O pulmão é o principal órgão afetado por Aspergillus devido à alta capacidade esporulativa deste fungo, pois seus conídios são pequenos o suficiente para atingir o alvéolo.Caso. Mulher de 41 anos com história de lúpus eritematoso sistêmico, foi admitida com disfagia, a presença da síndrome de sobreposição foi confirmada pelo perfil imunológico. Posteriormente, por meio de um estudo de imagem, realizado devido à tosse e dispnéia, foi encontrada presença de massa ovóide no hemitórax direito e, ao realizar uma fibrobroncoscopia, foi demonstrado que a lesão era compatível com um aspergiloma, de modo que o manejo antifúngico foi dado com uma evolução clínica adequada.Conclusão. O aspergiloma é apresentado como uma massa volumosa constituída por filamentos mi-celiais, que podem ser confundidos com múltiples patologias principalmente do tipo tumoral, sendo necessária a realização de uma biópsia do mesmo

Teste de galactomanana para o diagnóstico de aspergilose invasiva: uma revisão / Galactomannan test for the diagnosis of invasive aspergillosis: a review

As doenças fúngicas invasivas têm sido um problema crescente em ambientes hospitalares, sobretudo nas últimas duas décadas. A aspergilose invasiva (AI), ocasionada pelo gênero Aspergillus, está entre as principais causas de morte em pacientes gravemente imunocomprometidos, com mortalidade que varia de 70 a 90%. O padrão de referência para o diagnóstico de AI é o cultivo do micro-organismo e a análise histopatológica dos órgãos afetados. Estes procedimentos são dificilmente realizados na maioria dos casos, e apresentam baixa sensibilidade (<50%), além de as amostras serem habitualmente obtidas em estados avançados da infecção. O teste de detecção de galactomanana tem sido objeto de estudo para o diagnóstico de AI, por representar uma promissora ferramenta e por ser uma técnica sorológica rápida e não invasiva. A presente revisão tem por objetivo fazer levantamento de estudos que utilizaram o teste de galactomanana em amostras de pacientes com quadros clínicos distintos, porém com suspeita e/ou com comprovada AI, bem como as atuais tendências de conhecimento, aplicação e utilidade do ensaio laboratorial. (AU)

Invasive fungal diseases represent an increasing problem in the hospital environments, predominantly in the last two decades. The invasive aspergillosis (IA), induced by Aspergillus species, has been the main cause of death in severely immunocompromised patients, with mortality varying from 70 to 90%. Difficulties are found for diagnosing the IA. In vitro culture of biological material shows low sensitivity (<50%), besides the positivity usually occurs at the advanced stages of the infection. The test for detecting galactomannan has been the object of the present study, seeing that it represents a promising diagnostic tool, as a fast and non-invasive serological procedure. The objective of the present review is to survey the studies which have been performed by using methods for detecting galactomannan in samples from patients with distinct clinical pictures. Patients presenting suspicion and/or confirmed IA were also included, as well as the up-to-date trends in knowledge, application and utility of the test.

Teste de galactomanana para o diagnóstico de aspergilose invasiva: uma revisão / Galactomannan test for the diagnosis of invasive aspergillosis: a review

As doenças fúngicas invasivas têm sido um problema crescente em ambientes hospitalares, sobretudo nas últimas duas décadas. A aspergilose invasiva (AI), ocasionada pelo gênero Aspergillus, está entre as principais causas de morte em pacientes gravemente imunocomprometidos, com mortalidade que varia de 70 a 90%. O padrão de referência para o diagnóstico de AI é o cultivo do micro-organismo e a análise histopatológica dos órgãos afetados. Estes procedimentos são dificilmente realizados na maioria dos casos, e apresentam baixa sensibilidade (<50%), além de as amostras serem habitualmente obtidas em estados avançados da infecção. O teste de detecção de galactomanana tem sido objeto de estudo para o diagnóstico de AI, por representar uma promissora ferramenta e por ser uma técnica sorológica rápida e não invasiva. A presente revisão tem por objetivo fazer levantamento de estudos que utilizaram o teste de galactomanana em amostras de pacientes com quadros clínicos distintos, porém com suspeita e/ou com comprovada AI, bem como as atuais tendências de conhecimento, aplicação e utilidade do ensaio laboratorial.

Invasive fungal diseases represent an increasing problem in the hospital environments, predominantly in the last two decades. The invasive aspergillosis (IA), induced by Aspergillus species, has been the main cause of death in severely immunocompromised patients, with mortality varying from 70 to 90%. Difficulties are found for diagnosing the IA. In vitro culture of biological material shows low sensitivity (<50%), besides the positivity usually occurs at the advanced stages of the infection. The test for detecting galactomannan has been the object of the present study, seeing that it represents a promising diagnostic tool, as a fast and non-invasive serological procedure. The objective of the present review is to survey the studies which have been performed by using methods for detecting galactomannan in samples from patients with distinct clinical pictures. Patients presenting suspicion and/or confirmed IA were also included, as well as the up-to-date trends in knowledge, application and utility of the test.

Pneumonia in a patient with lung cancer / Pneumonia em paciente com câncer pulmonar

The aim of the present report is to alert health care workers about a 64­year­old patient diagnosed with adenocarcinoma in the right lung treated with pemetrexed disodium, cisplatin and dexamethasone. He evolved with prolonged neutropenia, symptoms of lower airways infection, and recent pulmonary infiltrate in the radiographic image. The cultures for bacteria and mycobacteria in the blood and sputum were negative. Because of the lack of response to treatment with broad spectrum antibiotics and maintenance of neutropenia, a transbronchial biopsy was performed, which demonstrated infection by Aspergillus fumigatus. The patient was treated.

O objetivo do presente relato é alertar os profissionais de saúde sobre o caso de um paciente de 64 anos de idade com diagnóstico de adenocarcinoma no pulmão direito tratado com pemetrexede dissódico, cisplatina e dexametasona. Ele evoluiu com neutropenia prolongada, sintomas de infecção de vias aéreas inferiores e infiltrado pulmonar recente na imagem radiográfica. As culturas para bactérias e micobactérias no sangue e escarro foram negativas. Por falha na resposta ao tratamento com antibióticos de largo espectro e manutenção da neutropenia, foi realizada biópsia transbrônquica que demonstrou infecção por Aspergillus fumigatus e o paciente foi tratado.

Exames para avaliar a sensibilização ao aspergillus fumigatus em fibrose cística / Tests to assess sensitization to aspergillus fumigatus in cystic fibrosis

RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados dos exames utilizados para identificar a sensibilização IgE-mediada ao Aspergillus fumigatus em pacientes com fibrose cística. Métodos: Estudo transversal descritivo com amostra de conveniência de 86 pacientes com fibrose cística, acompanhados em Serviço de Referência de Fibrose Cística de hospital universitário terciário. Realizaram-se exames para avaliar sensibilização ao A. fumigatus em pacientes com fibrose cística: IgE sérica total, contagem de eosinófilos sanguíneos, identificação do fungo por swab de orofaringe ou por cultura de escarro, IgE sérica específica e testes cutâneos de hipersensibilidade imediata. Foram comparados os resultados dos diferentes exames realizados. Resultados: Em 33 (38,4%) pacientes com fibrose cística, com faixa etária de 1 a 33 anos (mediana de 8 anos), os resultados dos exames sobre sensibilização IgE mediada ao A. fumigatus foram: em 16 pacientes, aumento de IgE sérica específica (>0,35 kU/L); em 23, positividade aos testes cutâneos; e seis mostraram sensibilização a partir dos dois exames. Foram observados dois pacientes com eosinofilia (>1.000 eosinófilos/mm3) e sete com aumento de IgE sérica total (>1.000 UI/mL), sem que esses apresentassem positividade aos testes cutâneos ou aumento de IgE específica ao A. fumigatus. Em nenhum paciente foi isolado A. fumigatus no swab de orofaringe e/ou na cultura de escarro. Conclusões: Concluímos que, entre os exames para avaliar a sensibilização ao A. fumigatus na fibrose cística, são necessários os teste cutâneos de hipersensibilidade imediata e a dosagem de IgE sérica específica ao A. fumigatus. A eosinofilia sérica e a cultura de secreções respiratórias não foram essenciais neste estudo.

ABSTRACT Objective: To evaluate the results of the tests used to identify the IgE mediated sensitization to Aspergillus fumigatus in patients with cystic fibrosis. Methods: This is a cross-sectional descriptive study with a convenience sample of 86 patients diagnosed with cystic fibrosis in the Reference Service in Cystic Fibrosis at a tertiary teaching hospital. The following tests were performed to assess the sensitization to A. fumigatus in patients with cystic fibrosis: Total serum IgE, eosinophil count, fungus detection through oropharyngeal swab or sputum culture, serum-specific IgE, and immediate-type hypersensitivity (IgE) skin tests. We compared the results of the different tests performed. Results: In 33 (38.4%) patients with cystic fibrosis, with ages ranging from 1 to 33 years (median of 8 years), the IgE-mediated A. fumigatus sensitization test results were: in 16 patients, there was an increase in serum-specific IgE (>0.35 kU/L); in 23, skin tests were positive; and six had sensitization in both tests. We observed two patients with eosinophilia (>1,000 eosinophils/mm3) and seven with increasing total serum IgE (>1,000 IU/mL), all of whom obtained negative results in skin tests and had no IgE increase specific to A. fumigatus. A. fumigatus was not detected in oropharyngeal swabs and/or sputum culture of any patients. Conclusions: We conclude that, among the tests used to assess sensitization to A. fumigatus in cystic fibrosis patients, both serum-specific IgE and immediate-type hypersensitivity (IgE) skin tests are required. Serum eosinophilia and respiratory secretion culture were not essential in this study.

Importância do diagnóstico por imagem na aspergilose invasiva pulmonar / Importance of image diagnosis on pulmonary invasive aspergilosis

Introdução: Aspergillus sp. são fungos filamentosos que tem como principal forma de contágio as vias aéreas e podem ser classificados como agentes sensibilizantes ou invasores, acarretando desde alergias a aspergiloses invasivas, dependendo do estado imunológico de cada indivíduo. Em pacientes imunodeprimidos são encontradas as formas mais graves da doença, sendo considerada uma das principais causas de óbito neste grupo de pacientes. O diagnóstico precoce e a terapia fúngica agressiva são essenciais para aumentar a sobrevida do paciente. Entretanto, o diagnóstico não é fácil fazendo com que o tratamento empírico seja iniciado como tentativa de impedir a progressão da infecção. Objetivo: este estudo buscou evidenciar a importância do diagnóstico por imagem na aspergilose invasiva, por se tratar de método não invasivo que contribui com o correto tratamento e diminuição dos índices de mortalidade por este tipo de infecção. Metodologia: realizou-se revisão de literatura científica em bases de dados científicas. Resultados e Discussão: os exames de imagem, em especial, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), têm sido usados como ferramenta essencial no diagnóstico de aspergilose invasiva, por se tratar de método não invasivo, rápido e de fácil acesso. Porém, os métodos tradicionais de diagnóstico como dados clínicos, cultura microbiológica e sorologia, não podem ser descartados, pois a confirmação da infecção se dá pela análise concomitante dos métodos. Recentemente, também a ressonância magnética passou a ser utilizada como método diagnóstico para doenças pulmonares, porém a análise do parênquima pulmonar através desta técnica ainda esta em fase experimental. Considerações finais: Ainda são necessários avanços nas técnicas diagnósticas, tornando-as mais específicas e capazes de evidenciar a aspergilose invasiva logo no início, acelerando a tomada de decisões quanto à terapia antifúngica, o que pode vir a contribuir com melhor prognóstico.

Introduction: Aspergillus sp. are filamentous fungi that have as main form of contagion the airways and can be classified as sensitizing or invading agents, leading from allergies to invasive aspergillosis, depending on the immunological status of each individual. In immunodepressed patients, the most severe forms of the disease are found, being considered one of the main causes of death in this group of patients. Early diagnosis and aggressive fungal therapy are essential to increase patient survival. However, the diagnosis is not easy so that the empirical treatment is initiated as an attempt to prevent the progression of the infection. Objective: this study aimed to highlight the importance of imaging diagnosis in invasive aspergillosis, because it is a noninvasive method that contributes to correct treatment and reduction of mortality rates due to this type of infection. Methodology: A review of scientific literature was carried out in scientific databases. Results and Discussion: image exams, especially high resolution computed tomography (HRCT), have been used as an essential tool in the diagnosis of invasive aspergillosis, because it is a non-invasive, fast and easily accessible method. However, traditional methods of diagnosis such as clinical data, microbiological culture and serology cannot be ruled out, since the confirmation of infection is confirmed by the concomitant analysis of the methods. Recently, magnetic resonance imaging has also been used as a diagnostic method for pulmonary diseases, but the analysis of the pulmonary parenchyma through this technique is still in the experimental phase. Final considerations: Advances in diagnostic techniques are still needed, making them more specific and capable of showing invasive aspergillosis at the beginning, accelerating decision-making regarding antifungal therapy, which may contribute to a better prognosis.

The halo sign: HRCT findings in 85 patients / Sinal do halo: achados de TCAR em 85 pacientes

ABSTRACT Objective: The halo sign consists of an area of ground-glass opacity surrounding pulmonary lesions on chest CT scans. We compared immunocompetent and immunosuppressed patients in terms of halo sign features and sought to identify those of greatest diagnostic value. Methods: This was a retrospective study of CT scans performed at any of seven centers between January of 2011 and May of 2015. Patients were classified according to their immune status. Two thoracic radiologists reviewed the scans in order to determine the number of lesions, as well as their distribution, size, and contour, together with halo thickness and any other associated findings. Results: Of the 85 patients evaluated, 53 were immunocompetent and 32 were immunosuppressed. Of the 53 immunocompetent patients, 34 (64%) were diagnosed with primary neoplasm. Of the 32 immunosuppressed patients, 25 (78%) were diagnosed with aspergillosis. Multiple and randomly distributed lesions were more common in the immunosuppressed patients than in the immunocompetent patients (p < 0.001 for both). Halo thickness was found to be greater in the immunosuppressed patients (p < 0.05). Conclusions: Etiologies of the halo sign differ markedly between immunocompetent and immunosuppressed patients. Although thicker halos are more likely to occur in patients with infectious diseases, the number and distribution of lesions should also be taken into account when evaluating patients presenting with the halo sign.

RESUMO Objetivo: O sinal do halo consiste em uma área de opacidade em vidro fosco ao redor de lesões pulmonares em imagens de TC de tórax. Pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos foram comparados quanto a características do sinal do halo a fim de identificar as de maior valor diagnóstico. Métodos: Estudo retrospectivo de tomografias realizadas em sete centros entre janeiro de 2011 e maio de 2015. Os pacientes foram classificados de acordo com seu estado imunológico. Dois radiologistas torácicos analisaram os exames a fim de determinar o número de lesões e sua distribuição, tamanho e contorno, bem como a espessura do halo e quaisquer outros achados associados. Resultados: Dos 85 pacientes avaliados, 53 eram imunocompetentes e 32 eram imunodeprimidos. Dos 53 pacientes imunocompetentes, 34 (64%) receberam diagnóstico de neoplasia primária. Dos 32 pacientes imunodeprimidos, 25 (78%) receberam diagnóstico de aspergilose. Lesões múltiplas e distribuídas aleatoriamente foram mais comuns nos imunodeprimidos do que nos imunocompetentes (p < 0,001 para ambas). A espessura do halo foi maior nos imunodeprimidos (p < 0,05). Conclusões: As etiologias do sinal do halo em pacientes imunocompetentes são bastante diferentes das observadas em pacientes imunodeprimidos. Embora halos mais espessos ocorram mais provavelmente em pacientes com doenças infecciosas, o número e a distribuição das lesões também devem ser levados em conta na avaliação de pacientes que apresentem o sinal do halo.

Infecção por pox vírus e Aspergillus fumigatus em Bubo virginianus (Coruja jacurutu) / Avipoxvirus infecction in Bubo virginianus (great horned owl)

Este trabalho descreve um caso de infecção mista por pox vírus e Aspergillus fumigatus em Bubo virginianus (coruja jacurutu). A ave, um macho adulto, foi encaminhada ao Núcleo de Reabilitação da Fauna Silvestre do Instituto de Biologia da Universidade Federal de Pelotas (NURFS/CETAS/UFPEL). Apresentava bom estado corporal, estava ativa, porém com incapacidade de voo. Após três dias apresentou lesões crostosas e de aspecto verrucoso na superfície dorsal das patas. Havia, também, nódulos de mesmo aspecto na pálpebra esquerda e na cera. A ave morreu após 15 dias de sua chegada ao NURFS e foi necropsiada no Laboratório Regional de Diagnóstico da Faculdade de Veterinária da Universidade Federal de Pelotas (LRD/UFPel). Histologicamente, as lesões verrucosas caracterizavam-se por hiperplasia do epitélio e nas células das camadas basal, espinhosa, granular e córnea havia corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos do tipo Bollinger. Na microscopia eletrônica foram visualizadas partículas virais características de pox vírus, incluindo Bubo virginianus como um hospedeiro do vírus. Havia, ainda, infiltrado inflamatório de células mononucleares e focos de colônias bacterianas na derme. Nos pulmões havia congestão e presença de granulomas com hifas fúngicas, que pela técnica de Grocott, apresentaram ramificação dicotômica compatível com Aspergillus spp., identificado na cultura como A. fumigatus. O diagnóstico de infecção por avipoxvirus pode contribuir para estudos relacionados com a ocorrência desta doença nas populações de vida livre e como informação auxiliar para o manejo e conservação desta espécie. Sugere-se, ainda, a inclusão do uso de raios-X nos protocolos de centros de reabilitação como o diagnostico de aspergilose em aves rapinantes com bom estado corporal, porém incapazes de voar.(AU)

This paper describes a case of mixed infection by pox virus and Aspergillus fumigatus in Bubo virginianus (Owl Jacurutu). An adult male Bubo virginianus was referred to the Núcleo de Reabilitação da Fauna Silvestre, Instituto de Biologia, Universidade Federal de Pelotas (NURFS/CETAS/UFPEL). The owl was active and had a good body condition but with flight disability. After three days of their admission at NURFS the owl developed crusty and verrucous lesions at the dorsal surface of their feet. Also it had nodes on the left eyelid and cera with the same aspect. The owl died 15 days after its arrival. Necropsy and histopatological examination were carried out. The warty lesions had hyperplasia of the epithelium and intracytoplasmic Bollinger-like inclusion bodies in the basal, spinal, granulosa layer and cornea. Viral particles characteristic of pox viruses were shown by electron microscopy. This case includes Bubo virginianus as a host of the avipoxvirus. There were also a mononuclear inflammatory cell infiltrate and bacterial colonies in the dermis. In the lugs, there was congestion and presence of granulomas with intralesional fungal hyphae. With the Grocott stain those structures showed dichotomous branching which was later identified in mycological culture as characteristic for A. fumigates. The diagnosis of avipoxvirus infection can contribute to studies related to the occurrence of this disease in free-living populations and as auxiliary information for the management and conservation of this raptor species. It is also suggested to include the use of X-rays in rehabilitation center protocols as screening test to diagnose aspergillosis in birds of prey with good body condition but inability to fly.(AU)

Aspergilose pulmonar necrotizante e aspergiloma pulmonar / Necrotizing pulmonary aspergillosis and pulmonary aspergilloma

A aspergilose pulmonar necrotizante ou semi-invasiva é um processo infecioso indolente, com consequente destruição do parênquima pulmonar, causado pela inalação de Aspergillus, geralmente Aspergillus fumigatus. O aspergiloma é caracterizado pelo desenvolvimento de uma bola fúngica numa cavidade pulmonar preexistente e pode ser visto em cerca de 50% dos doentes com aspergilose pulmonar necrotizante. Os autores apresentam um caso clínico de aspergilose pulmonar necrotizante e aspergiloma que, por sua gravidade clínica e coexistência de patologia pulmonar prévia grave, sem imunossupressão conhecida, ilustra as particularidades destas patologias.

Necrotizing pulmonary aspergillosis also called semi-invasive aspergillosis is an indolent, infectious and destructive process of the lung due to invasion by Aspergillus species, usually Aspergillus fumigatus. Aspergilloma (fungus ball) usually develops in a preexisting cavity in the lung and may be seen in nearly 50% of patients with Necrotizing pulmonary aspergillosis. The authors present a case report of necrotizing pulmonary aspergillosis and an aspergilloma with underlying chronic lung disease but without any known immunodeficiency, that illustrates the particularities of these diseases.

Acute invasive pulmonary aspergillosis, shortly after occupational exposure to polluted muddy water, in a previously healthy subject / Aspergilose pulmonar invasiva aguda, logo após exposição ocupacional a água poluída barrenta, em indivíduo previamente saudável

Invasive pulmonary aspergillosis (IPA) predominantly occurs in severely neutropenic immunocompromised subjects. The occurrence of acute IPA after brief but massive exposure to Aspergillus conidia in previously healthy subjects has been documented, although only six such cases have been reported. The diagnosis was delayed in all six of the affected patients, five of whom died. We report the case of a 50-year-old HIV-negative male, a water pipeline maintenance worker, who presented with acute-onset dyspnea and fever one day after working for 2 h in a deep pit containing polluted, muddy water. Over a one-month period, his general condition deteriorated markedly, despite antibiotic therapy. Imaging showed bilateral diffuse nodules with cavitation, some of which were surrounded by ground-glass opacity suggestive of a halo sign (a hallmark of IPA). Cultures (of sputum/bronchial aspirate samples) and serology were positive for Aspergillus fumigatus. After being started on itraconazole, the patient improved. We conclude that massive exposure to Aspergillus conidia can lead to acute IPA in immunocompetent subjects.

A aspergilose pulmonar invasiva (API) ocorre predominantemente em indivíduos imunocomprometidos com neutropenia grave. A ocorrência de API aguda após exposição breve, mas maciça, a conídios de Aspergillus sp. em indivíduos previamente saudáveis já foi documentada, embora apenas seis casos tenham sido relatados. O diagnóstico foi tardio em todos os seis pacientes afetados, dos quais cinco foram a óbito. Relatamos o caso de um homem de 50 anos de idade, HIV negativo, trabalhador de manutenção de tubulação de água, que apresentou dispneia e febre de início agudo um dia após trabalhar 2 h em uma vala funda contendo água poluída e barrenta. Num período de um mês, seu estado geral se deteriorou acentuadamente, apesar da antibioticoterapia. Exames de imagem mostraram nódulos bilaterais difusos com cavitação, alguns dos quais circundados por opacidade em vidro fosco sugestiva de sinal do halo (uma característica da API). As culturas (de amostras de escarro/aspirado brônquico) e a sorologia foram positivas para Aspergillus fumigatus. Após iniciado o tratamento com itraconazol, o paciente melhorou. Concluímos que a exposição maciça a conídios de Aspergillus pode levar a API em indivíduos imunocompetentes.

Diagnóstico da aspergilose invasiva:Aplicação das Técnicas de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e Ensaio Imunoenzimático de Detecção da Galactomanana (EIA-GM®) / Diagnosis of invasive aspergillosis: Application of Polymerase Chain Reaction Techniques (PCR) and Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for Detectionof Galactomannan (EIA-GM®)

Introdução: a aspergilose invasiva (IA) é uma infecção fúngica grave causada por espécies do gênero Aspergillus e acomete principalmente pacientes leucêmicos,diabéticos e aqueles receptores de transplante de células-tronco, que apresentem neutropenia. Os esporos dos fungos que colonizam o epitélio pulmonar podem invadir as células endoteliais de revestimento e o acesso vascular e, assim, disseminar-se paraoutros órgãos através do sangue. A elevada mortalidade da doença está relacionada à imunossupressão grave, à rápida progressão da infecção e, principalmente, à ausência de um diagnóstico precoce e eficiente. Portanto, o diagnóstico na fase inicial da infecção é adequado, proporcionando uma terapia mais eficaz, o que pode reduzir a taxa de mortalidade da doença. Objetivo: o presente estudo teve em vista avaliar a aplicabilidadeda técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) no auxílio do diagnóstico de AI, em comparação com os resultados gerados pelo ensaio imunoenzimático de galactomanana (EIA-GM®), este já validado comercialmente. Métodos: foram analisadas 245 amostras de pacientes tratados no hospital Santa Casa de Belo Horizonte. Entre essas amostras, 16% (N = 39) foram positivos nos testes EIA-GM®. Em seguida, essas 39amostras positivas foram analisadas pela técnica de PCR. Resultados: de acordo com os resultados, a técnica de PCR apresentou taxa de 97,44% de sensibilidade, 97,96% de acurácia e 100% de especificidade, quando comparada ao método EIA-GM®. Conclusão:a técnica de PCR pode auxiliar no diagnóstico da AI, sempre associando os seus resultados à clinica do paciente e aos testes de imunoensaios.

Introduction: invasive aspergillosis (AI) is a serious fungal infection caused by species of the genus Aspergillus that primarily affects leukemic and diabetic patients and those recipients of stem cell transplants, which have neutropenia. The fungi spores that colonize the lung epithelium may invade the endothelial cell lining and vascular access and thus, spread to other organs through the blood. The high mortality of the disease is related tosevere immunosuppression, rapid infection progression, and especially lack of an early and efficient diagnosis. Therefore, the diagnosis in the initial infection phase is beneficial,providing a more effective therapy that can reduce the disease?s mortality rate. Objective:this study aimed at evaluating the applicability of the polymerase chain reaction (PCR) cheganin assisting the diagnosis of AI compared to the resultsgenerated by galactomannan enzyme immunoassay (EIA-GM®) that is already commercially validated. Methods: 245 samples from patients treated in the Santa Casa de Belo Horizonte hospital were analyzed. Among these samples, 16% (N = 39) were positive in EIA-GM®tests. Subsequently, these 39 positive samples were analyzedby PCR. Results: According to the results, the PCR technique showed 97.44% sensitivity, 97.96% accuracy, and 100% specificity compared to EIA-GM®. Conclusion:the PCR technique may aid in the diagnosis of AI,always associating the results to the patient's clinicaland immunoassay tests.